Carmen Mosquera Tenreiro
en La Salud de las Mujeres en Asturias.
Edita: Consejería de Salud y Servicios Sanitarios
Oviedo 2002

Hoy en día, la mujer asturiana embarazada es atendida en los grandes hospitales y las consultas privadas, principalmente. Pocas áreas sanitarias -Jarrio, Cangas y Arriondas- combinan la atención en los centros de salud con las visitas necesarias a!hospital de referencia.

Los recursos específicos en los centros de salud -matronas- son actualmente muy scasos (28 para toda la atención primaria) y el descenso de la natalidad en las dos últimas décadas en Asturias, ejerce una presión muy fuerte por parte de los obstetras para no perder esta clientela, atrayéndola hacia los hospitales.

La falta de coordinación, tantas veces mencionada, entre los centros de salud y los servicios hospitalarios trae como consecuencia, en demasiadas ocasiones, la repetición de visitas, pruebas innecesarias, problemas de información... con lo que supone de molestias para ia mujer y de gastos innecesarios para el sistema público(1).

Estas tendencias de atracción de las mujeres embarazadas hacia los hospitales y las múltiples intervenciones a que se somete una gestación, hacen que el embarazo esté a riesgo de pasar de ser un proceso natural, e incluso placentero, a ser un proceso medicalizado y vivido con un alto grado de estrés por las mujeres. En este sentido,sería de interés revisar rigurosamente el número de visitas y procedimientos que se están realizando y redefinir las recomendaciones estándar def embarazo fisiológico a la luz de la bibliografía universal.

Alrededor del 60 % de las mujeres embarazadas acuden a los centros de salud antes de la 20 semana de gestación. En las áreas centrales -Aviles, Oviedo y Gijón- estas cifra se sitúa en torno al 50% mientras que en Jarrio, Cangas, Arriondas, Mieres y Valle del Nalón es superior a! 80% (2). Esta desigual cobertura está relacionada con el diferente peso de la práctica privada por zonas.

En cuanto a las actividades de preparación al parto -que no de preparación a la paternidad y maternidad- están más ligadas a las matronas o enfermería (específicamente formada) de atención primaria y la participación de las embarazadas se sitúa en torno ai 70%, siendo en este caso las cifras entre las áreas más homogéneas.

Desconocemos el consumo de medicamentos durante el embarazo, y sobre todo en el primer trimestre. Sin embargo, los fármacos constituyen -hasta la actualidad- el grupo más numeroso de agentes teratogénicos reconocidos.

Existen grandes diferencias entre unos y otros países de nuestro entorno: de uo 25% a un 50% de embarazadas consumen medicamentos en el primer trimestre, excluyendo vitaminas y minerales (3). Esto nos hace pensar que sería necesario replantearse el beneficio real de esas drogas. Si, en general, el reto es maximizar el beneficio del medicamento minimizando los daños, con más razón en las mujeres embarazadas y especialmente ahora, cuando el embarazo en nuestro medio está tan medicalizado. Lo deseable sería una disminución en el consumo global de medicamentos, evitando la automedicación y restringiendo la prescripción a aquellos medicamentos estrictamente necesarios, fundamentalmente en el primer trimestre de embarazo.

En Asturias existen tres actuaciones, en el sistema público de salud, dirigidas a todas las mujeres asturianas, cuando hay indicación. Estas actuaciones permiten conocer y vigilar el bienestar fetal y descartar algunos defectos congénitos severos, dando la oportunidad a ta mujer/pareja de interrumpir legalmente una gestación seriamente afectada.

• La ecografía fetal: Son tres las ecografías recomendadas en un cuidado estándar del embarazo, la primera se realiza en torno a la 12-14 semana de ta gestación, fa segunda en torno a la 18-20 semana y !a tercera a la 32-34 semana. Este estudio permite descartar ciertos defectos morfológicos fetales,
  bien por ausencia o malformación, además de valorar el bienestar fetal.
• El estudio de la Alfafetoproteína en una muestra de sangre materna. Esta prueba se realiza en torno a la 16-18 semana de gestación y un nivel elevado de esta proteína podría indicar un riesgo mayor de una afectación fetal concreta, relacionada con la formación del sistema nervioso central (p.e. la
  espina bífida).
• El estudio de los cromosomas fetales (cariotipo), se realiza a través de las células sueltas en el líquido amniótico, el cual se obtiene por punción de la pared abdominal y uterina (amniocentesis). Esta prueba sirve para diagnosticar las cromosomopatías, de las que el Síndrome de Down es la más frecuente.
  

Las tres ecografías señaladas deben ofrecerse a todas las mujeres embarazadas. Por el momento se considera una prueba inocua. En torno al 50% de las mujeres asturianas se realizan una ecografía en la 18-20 semana en los hospitales públicos (datos de 1997 (4)); sin embargo esta cifra sobrepasaba el 80% en las áreas de Jarrio y Cangas, se situaba en torna al 70% en Mieres y Valle de! Nalón y presentaba, nuevamente, los valores más bajos (30-40%) en las áreas centrales. Suponemos que en estas últimas áreas buena parte de la otra mitad de ecos, se realiza en las consultas privadas. Desconocemos, sin embargo, cuántas y qué mujeres no se realizan las Geografías recomendadas.

Las cromosomopatías están muy relacionadas con edades materna y paterna avanzadas y la amniocentesis tiene riesgos importantes, entre otros el desencadenar un aborto. Por ello, la prueba se ofrece a las mujeres de mayor edad y a aquellas que hayan tenido un antecedente familiar o personal de anomalía congénita o una alteración ecográfica. Más de la mitad de las mujeres con indicación, una vez informadas de los inconvenientes y posibilidades de la prueba, realizan la amniocentesis. Las mujeres de las zonas más rurales rechazan, con mayor frecuencia, someterse a la prueba (5).

No conocemos a cuántas mujeres no alcanza el cuidado estándar del embarazo descrito y las razones de esta falta de cobertura del sistema público. Habitualmente, la población que no utiliza estos servicios es la que más los necesita por sus condiciones socioeconómicas, culturales, familiares, lo que señala la necesidad de conocer y mejorar este aspecto.

Hoy en Asturias, con una población inmigrante cada vez más numerosa y con una cultura reproductiva diferente, nuestro reto es facilitar la accesibilidad cultural, económica y social de estas nuevas poblaciones al sistema de salud y cuidados, adaptando e! sistema sanitario a fas nuevas situaciones que se vayan generando.

Otro problema, en sentido inverso, es cuando al final de un embarazo fisiológico (sin riesgo añadido) e! número de ecografías totales alcanza cifras espectaculares (8-10-12 ecografías), lo que indica desde solapamientos entre la atención privada y la pública, descoordinación entre los distintos y numerosos profesionales que atienden a la mujer embarazada, o simplemente una mala práctica clínica. Los problemas que desde hace años vienen arrastrando los programas de diagnóstico prenatal en Asturias (falta de una unidad regional de referencia, no realización de las interrupciones del embarazo en el sistema público, así como la necesidad de revisión de las estrategias de diagnóstico prenatal) han sido repetidamente referidos y analizados en documentosanteriores (1 y 5) por lo que no vamos a repetirlos en este informe.

La proporción de cesáreas en los hospitales del INSALUD (6) de Asturias, parece haberse estabilizado y se situó en 1999 en torno a un 18% del total de partos (Fig 1). Las diferencias entre estos hospitales (Fig 2) varían entre un máximo de un 22 % (Central y San Agustín) y un mínimo de un 13%, en el que se sitúan Cabueñes, Arriondas y Jarrio.

Parte de estas diferencias entre los hospitales públicos, podrían deberse a la derivación/acogida de embarazos de riesgo. Los hospitales privados alcanzan las cotas más altas de cesáreas (7); en Asturias: 25,1% el Centro Médico y 23,8% el Sanatorio Begoña. En 1996 las cifras para el conjunto de España fueron 17,3 en los hospitales públicos y 25,8 en los privados (8). Hay varios factores relacionados con la práctica de cesáreas: la proporción de primíparas, la edad avanzada de la madre, la multiplicidad del embarazo y la cesárea previa. Sin embargo, estos factores presentaron una tendencia al aumento en los últimos años en Asturias (1) y ello no se correspondió con una tendencia paralela de tas cesáreas, que fueron disminuyendo(Fig1).

De otro lado, no parece que estos factores dentro de Asturias, se distribuyan de forma tan desigual como para explicar toda la diferencia que existe entre los centros en Asturias. Por lo que parece que pudiera estar relacionada, también, con diferentes prácticas clínicas. En este sentido merece la pena recordar que la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia considera un máximo de un 15% como criterio de buenapráctica clínica.

En el período 1980-2000, cuando el parto en Asturias era prácticamente hospitalario, murieron 17 mujeres como consecuencia de complicaciones en el embarazo, parto y post-parto (FÍg 3). Fuente: Registro de Mortalidad. Sección de Información Sanitaria

En el período 1980-1987, anterior a la ley de despenaiización del aborto, la tasa de mortalidad materna fue de 12 casos por cien mil nacidos vivos, cinco de las muertes fueron consecuencia de un aborto. En el período 1988-2000, la tasa fue de 6,6 muertes por cien mil; de las seis muertes, la de 1993 fue a consecuencia de un aborto ilegal. La tasa de España en el período 1990-1997 fue de 3,6 por cien mil (11).

Es obligado un estudio protocolizado de cada muerta materna y de sus circunstancias sociosanitarias. tanto de las captadas por los registros de mortalidad como por las fuentes hospitalarias.

Redefinir, a la luz de los conocimientos actuales, las actuaciones recomendables en el cuidado del embarazo y unificar dichas actuaciones entre las áreas. Consecuentemente, revisar el programa de atención al embarazo, que ya cumple décadas.

Hacer públicas estas recomendaciones para el conocimiento, educación y empoderamiento de las mujeres, es decir, que las conozcan, elijan y exijan. Fomentar el papel de ¡a atención primaría y el autocuidado personal de este proceso natural.

Dotar y poner en marcha una unidad regional de referencia para los programas de diagnóstico prenatal.

Resolver el tema de las interrupciones del embarazo derivadas.

Conocer la utilización de los servidos de atención al embarazo por parte de colectivos sociales desfavorecidos, velando por la equidad de nuestro sistema sanitario y social.

Evaluar rigurosamente el uso de las cesáreas en Asturias -investigando las diferencias mostradas- y el uso de la episiotomía.

Definir de forma consensuada con ¡os obstetras las indicaciones precisas de una y otra intervención, elaborando un protocolo único para todas las maternidades de Asturias.

Informar adecuadamente a las mujeres de los riesgos innecesarios del uso no indicado de estas técnicas, para aumentar su capacidad de decisión informada.

Monitorizar y evaluar periódicamente ambos indicadores.

Investigar protocolizadamente cada muerte materna y las circunstancias sociosanitarias que la acompañan.

Y lo que es fundamentalmente, contemplar y articular la participación de las mujeres, a través de sus asociaciones, desde la elaboración, la puesta en marcha y la toma de decisiones en los temas aquí planteados.

Esta es una aportación a este informe de una mujer que vive en Asturias. La transcribimos tal y como nos llegó.

Tenemos dos hijos que nacieron los dos en casa. No tenemos experiencia ninguna de parto en e! Hospital. Los primeros meses de mi gestación, pasé con la cabeza como envuelta en nubes. A partir del quinto mes comencé a ocuparme del hecho de cómo organizar mi parto. De formular mis propias ideas y de considerar mis posibles actividades. Por parte del personal responsable de ginecología encontré poca comprensión por esta actitud (uno me señaló que eran ellos que hadan el parto y de no preocuparmeporque tendré un hijo guapo).

Un parto sin complicaciones serias no lo considero como enfermedad sino como proceso natural, que se vive preferentemente en el entorno propio. Los momentos de las contracciones son momentos altamente íntimos y uno(a) necesita toda su atención y concentración para responder adecuadamente, que supone como base fundamental un entorno vivido como seguro y con gente de íntima confianza. Lo cual para mí supone estar en mi propia cama, en presencia de mi marido y además asistida por una comadrona/médica, por supuesto conocida de visitas y controles múltiples anteriores. Este procedimiento es perfectamente normal en mi país de origen, Nederland.

Mis dos hijos nacieron tranquilos y contentos, no lloraron inmediatamente al nacer y tampoco las veinticuatro horas después. El cordón umbilical se cortó sólo después de terminarse las pulsaciones. Recibí los recién nacidos inmediatamente encima de mi vientre y chuparon la teta poco después. Como elemento de consideración del parto en casa hay que destacar el trabajo de limpieza del entorno y de todos los artefactos utilizados. Si las mujeres estuvieran mejor informadas de todo el proceso de la gestación y del parto y su evolución, y así se motivaran para adoptar una participación más activa, desaparecerían gran parte de ansiedades vividas hoy en día por innumerables mujeres.

Ina de Vríes